脫敏治療：過敏性鼻炎的“呼吸重塑”

過敏性鼻炎已經是一個老生常談的話題了，但我今天仍然想寫一篇和過敏性鼻炎有關的科普，因為我在接診過程發現雖然很多患過敏性鼻炎的小朋友的家長對這個病已經很瞭解，也有很多家長已經和小朋友接受脫敏治療，並且從中獲益，但是仍然有很多家長對這個疾病知之甚少，對脫敏治療更是陌生，對皮下脫敏治療甚至聞所未聞。
希望通過科普，能讓更多的人瞭解過敏性鼻炎，瞭解脫敏治療，讓更多的孩子受益，遠離“過敏性鼻炎”。
 


Q1
什麼是過敏性鼻炎？
過敏性鼻炎是指易感個體在接觸“過敏原”後出現的“鼻炎”，特徵是陣發性噴嚏、鼻溢、鼻塞，常伴眼部、鼻部和齶部瘙癢；其他常見症狀還有後鼻滴涕、咳嗽、易激惹性及疲勞等。
但是，出現這些症狀，並不代表就是患上“過敏性鼻炎”，上呼吸道感染和其他非變應性鼻炎也可以出現類似的症狀。
 
Q2
過敏性鼻炎常見的過敏原有哪些？
導致過敏性鼻炎的過敏原，通常是存在於空氣中的吸入性過敏原，常見的有塵蟎、貓/狗的代謝產物、黴菌、蟑螂、花粉等，食物過敏原導致過敏性鼻炎很少見。有些家長訴孩子對“冷空氣”過敏，但是實際上，冷空氣、刺激性氣味並非過敏原。
 
Q3
孩子有過敏性鼻炎症狀，需要查過敏原嗎？
答案是肯定的。我們前面提到，出現陣發性噴嚏、鼻癢、流涕等症狀，並不一定就是“過敏性鼻炎”，醫生需要結合病史、症狀以及過敏原檢查結果來診斷。如果沒有過敏原檢查，那醫生只能根據臨床症狀、體征做出初步診斷。另外，過敏原檢查不僅能指導醫生做出明確診斷，還能指導我們日常生活是否需要規避過敏原，也為是否進行脫敏治療提供重要依據。
明確變應原可幫助避免接觸變應原，以及篩選出適合脫敏治療的患者，脫敏治療最終可減少患者對長期用藥的依賴性。
 
Q4
如何檢查過敏原？
過敏原檢查通常採用皮膚點刺試驗，也叫速髮型超敏性皮試是識別是否存在變應原特異性IgE的一種快速且成本較低的方法。患者可能對試驗本身產生罕見的全身性變態反應，但一般認為該技術是非常安全的。對於敏感患者，採用特定診斷性溶液進行試驗後，皮試部位會在20分鐘內出現風團和潮紅反應。
 
除了皮膚點刺，還可以採用抽血查過敏原的特異性IgE，相比於皮膚點刺試驗，抽血價格較昂貴，且對診斷吸入性變應原所致變態反應的敏感性較低，但是可以檢查的過敏原種類較多，對於沒有特定診斷性溶液的過敏原，或者皮膚點刺檢查塵蟎陰性，懷疑其他過敏原過敏的，可以通過抽血檢查明確，同時抽血可以定量檢查總IgE水準，為其他治療提供臨床指導。
 


Q5
過敏性鼻炎如何治療？
過敏性鼻炎的治療主要包括以下幾個方面：
1.回避過敏原
對於有過敏症狀的患者，如果皮試呈陽性或針對特定IgE抗體的血清學試驗呈陽性而證實有變應性應答，就適合採取回避變應原的措施。一旦確定具體的過敏原，就應針對患者所有（或盡可能多的）相關變應原採取全面環境控制計畫，因此過敏原檢查對我們診斷和治療過敏性鼻炎具有非常重要的指導意義。
 
2.藥物治療
大多數過敏性鼻炎患者需用藥物治療來充分控制症狀。對於鼻部症狀明顯而且持續時間長的患者，最有效的單藥治療是糖皮質激素鼻噴霧劑。其他藥物包括口服抗組胺藥、抗組胺鼻噴霧劑、肥大細胞穩定劑（色甘酸鹽類）、白三烯調節劑和異丙托胺等。
 
雖然越來越多的藥物無需處方就能買到，但一些非處方抗過敏藥物的副作用可能很大，尤其是早期的抗組胺藥引起的過度鎮靜和抗膽鹼能作用。一般來說，自行買藥治療的患者往往沒有充分使用糖皮質激素鼻噴霧劑，並且過度使用較老、有鎮靜作用的抗組胺藥。因此，我們建議患者在醫生指導下合理用藥，使用最低有效劑量來維持症狀控制。
 
 
3.變應原免疫療法
也就是我們通常所說的“脫敏治療”。免疫治療可通過皮下注射、舌下含片或滴劑給藥。關於脫敏治療，我們將在下文詳細介紹。
 
4.其他常用治療
鼻腔用生理鹽水—鼻腔使用大量生理鹽水噴霧或沖洗可以洗去鼻道中的變應原。該方法可在症狀較輕者中單獨使用，也可在給予其他局部藥物之前使用。生理鹽水沖洗鼻腔可按需使用，也可在平時一日使用1次，或在症狀加重時一日使用2次。
 
Q6
什麼是脫敏治療？
脫敏治療的醫學術語為變應原免疫治療，是指給予患者敏感的變應原，以調節變應原引起的不良免疫反應，緩解過敏症狀。變應原免疫治療是唯一能夠誘導免疫耐受狀態的治療，使變應性疾病得到長期臨床緩解。
也就是說，就是通過讓患者反復接觸過敏原，從低劑量開始，逐漸增加劑量，並在達到維持劑量後維持足夠療程，讓免疫系統對過敏原產生耐受，從而在再次接觸過敏原時，過敏反應明顯減輕或不再出現過敏，從而有效改善臨床症狀，甚至長期緩解。脫敏治療是目前唯一有可能“根治”過敏性鼻炎的方法。


 
 
Q7
哪些情況適合脫敏治療？
有過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性哮喘，有臨床相關過敏原特異性IgE的證據，藥物治療或避免過敏原等措施無效，或不能接受藥物副作用，希望減少或避免長期藥物治療和藥物費用，防止過敏性鼻炎患兒發生哮喘，以上這些情況，可在醫生充分評估排除禁忌症後選擇脫敏治療。
 
Q8
皮下脫敏治療有沒有年齡限制？
皮下脫敏治療適用於成人及兒童，並無明確的年齡限制。臨床實踐中，年齡太小的孩子可能不能理解治療並可能因反復注射而受到心理創傷，也有人擔心兒童在全身性過敏反應早期症狀時就表達不適感的能力。此外，舌下免疫治療更容易給藥。因此，大多數指南推薦年齡＞5歲進行皮下脫敏治療。
也有證據表明，過敏性鼻炎兒童接受免疫治療可預防進展至變應性哮喘。因此，對於較年長、需要長期藥物治療的變應性鼻炎患兒，皮下脫敏治療是一個很合適的治療選擇，尤其是對有明顯哮喘家族史的患兒。
 
脫敏治療年齡沒有嚴格上限。研究表明，免疫療法對高達60歲的個體也有效。但是高齡患者需要醫師嚴格評估，因為心臟或肺部的基礎疾病會使不良反應後果的風險增加。
 
Q9
脫敏治療過程中，有沒有客觀的血清學監測指標？
很多過敏性鼻炎兒童的家長關心，在脫敏治療過程中，有沒有什麼檢查可以檢查出脫敏治療有沒有明確效果？目前還沒有常規進行的客觀檢查可評估患者的疾病進展，也還沒有可靠生物標誌物能確定SCIT對哪些患者持續有效。重複皮膚試驗和實驗室檢查均不能提供有用的資訊來說明SCIT對特定患者的效果如何。
進入脫敏治療後，在大多數患者中，變應原特異性IgE的血清濃度一開始會升高，然後逐漸下降。變應原特異性IgG水準升高，且主要亞型從IgG1和IgG2變為IgG4。但是這些改變不一定與變態反應性鼻炎或哮喘症狀改善相關。因此不推薦通過復查皮膚試驗來監測脫敏治療的效果。
 
Q10
皮下脫敏多久注射一次，治療需要持續用藥多久，停止治療後會不會復發 ？
 
皮下脫敏治療通常會每週注射1次，從低劑量開始，逐漸增加到有效治療劑量。一般在3-6個月內達到有效劑量，在維持有效治療劑量階段，通常每4-6周注射1次。SCIT應在有主觀獲益的患者中持續至少3年。3年後停止皮下脫敏治療緩解多數通常會持續若干年，不過也可能出現不可預測的早期復發。